职工医保将有这些大变化

福清新闻网4月29日讯（记者 滕端钦）记者昨天从有关部门获悉，国务院办公厅日前印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，就更好解决职工医保参保人员门诊保障问题提出意见，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

《意见》指出，要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

在完善付费机制方面， 对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。 对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

关于职工个人账户改革方面， 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

关于个人账户使用范围调整， 主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用； 可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用； 探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费； 不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

《意见》要求，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实。